Cáncer de páncreas

Mi querido amigo virtual José:Linfoma:
Revisión iconográfica
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Introducción
El linfoma representa un espectro de neoplasias malignas que afectan el sistema linfático. Clásicamente se divide en linfoma Hodgkin (LH), caracterizado por la presencia de células de Reed Sternberg, y en linfoma no Hodgkin (LNH), el cual puede subdividirse en el de células tipo T y células tipo B. El LH se categoriza en cuatro tipos principales de células: predominantemente linfocítico, esclerosis nodular, celularidad mixta y deplesión linfocítica (los dos últimos se asocian a mal pronóstico).
El LH originado en los ganglios linfáticos se extiende a través de las cadenas ganglionares, mientras que la forma NH suele presentar extensión ganglionar y extraganglionar.
La asociación de diversos sistemas de clasificación (por morfología, inmunología, diferenciación celular, etiología, pronóstico clínico y estadificación clínica) y los progresos en el tratamiento han mejorado la supervivencia del linfoma.
El radiólogo juega un rol fundamental en el manejo de estos pacientes tanto en el diagnóstico como en la estadificación, en el monitoreo de la respuesta al tratamiento, y en la detección de complicaciones (por la enfermedad o por el tratamiento).
Todos los métodos de imágenes desempeñan un papel importante, pero la TC y la ecografía son las modalidades iniciales. La RM es utilizada para la evaluación de lesiones del sistema nervioso o para proveer información sobre otras áreas problemáticas.
Abdomen
En general, el linfoma afecta el sistema linfático; sin embargo, el LNH puede afectar órganos sólidos que secundariamente infiltran a los ganglios retroperitoneales.
Hígado
Este órgano es afectado con mayor frecuencia por el LHN. El patrón más común de presentación son lesiones focales solitarias o múltiples, hipodensas en TC e hipoecogénicas en ecografía, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. La respuesta al contraste es variable, habitualmente con realce en anillo. Cuando el compromiso es difuso, es más dificultosa su evaluación por medio de las imágenes. Se sospecha su presencia ante la existencia de hepatomegalia. Suele haber compromiso esplénico asociado y se han reportado casos de afectación periportal.
Bazo
Es raro el linfoma primario esplénico, pero es común el compromiso secundario. Se manifiesta como nódulos o en forma difusa, al igual que en hígado. Suelen observarse adenomegalias para-aórticas.
El diagnóstico diferencial de las lesiones focales se plantea con las infecciones, metástasis y sarcoidosis.
Páncreas
Cuando el páncreas se ve afectado por un linfoma, se trata casi exclusivamente de un LNH. En ecografía se manifiesta como una lesión focal hipoecogénica y en TC como una masa hipodensa, con poca captación del contraste, que puede comprometer a los vasos mesentéricos. En estos casos debe diferenciarse del adenocarcinoma de páncreas. Son raras las calcificaciones y la necrosis en el linfoma, pero se asocian a adenomegalias retroperitoneales.
Raramente ocurre infiltración difusa del parénquima pancreático; la apariencia en imágenes en esta situación es similar a la de la pancreatitis.
Tracto urinario
La afectación renal se observa en la forma secundaria del LNH. El patrón radiológico es variable, extendiéndose desde masas focales de infiltración difusa, con conservación del contorno renal, a infiltración perirrenal. Estos tumores se observan hipo o isodensos en TC, con poco realce poscontrate. La RM aporta poca información adicional a la TC, mostrando señal iso o hipointensa en T1 y T2 y poco realce posgadolinio.
El diagnóstico diferencial se plantea con el carcinoma de células renales, el angiomiolipoma, la malacoplaquia o la enfermedad metastásica. El cáncer de células renales suele realzar fuertemente y las metástasis pueden presentar infiltración perirrenal difusa.
Sistema urinario bajo
(Vejiga, uréter, próstata y uretra)
Es afectado por la forma secundaria del linfoma.
Testículos
La forma primaria del LNH representa el 5% de los tumores del testículo y se observa con mayor frecuencia en ancianos. En ecografía se manifiesta como una masa hipoecogénica homogénea. Estos tumores son de intermedio o alto grado de malignidad, con alta incidencia de recurrencia extraganglionar.
El diagnóstico diferencial se plantea con el teratoma y el seminoma. Se asocia en general con afectación del sistema nervioso central y de otros sitios extraganglionares.
Tracto gastrointestinal
Este es un sitio involucrado con frecuencia por el LNH.
Esófago: Su afectación es rara (menor del 1%). Ocurre por extensión de LH desde mediastino o estómago. Se caracteriza por la formación de nódulos submucosos, aunque también por erosiones, ulceraciones y perforación mucosa. Ante la presencia de una gran masa indolora, sin estrechamiento de la luz esofágica, debe sospecharse linfoma.
Estómago: es el sitio del tracto gastrointestinal más frecuentemente afectado, seguido de la región ileocecal. Suele haber compromiso submucoso del estómago distal. Es de gran ayuda la TC con contraste oral o aire, variando la posición del paciente. La presencia de adenopatías por arriba del hilio renal y de esplenomegalia es sugestiva de linfoma. El diagnóstico diferencial debe hacerse con el adenocarcinoma.
Una forma particular es el linfoma MALT (mucosa-asociated lymphoid tissue), que se asocia con infección por helicobacter pilori. Son linfomas de bajo grado, localizados, con presencia de adenomegalias regionales, aunque en una minoría de pacientes se han observado metástasis a distancia.
Intestino delgado: Suele tener afectación submucosa con extensión al mesenterio adyacente. Se observan lesiones circunferenciales con dilataciones aneurismales ( por infiltración del plexo mioentérico).
Colon: generalmente su compromiso se debe a extensión del íleon terminal a la región cecal.
El linfoma rectal y el perianal se observan con mayor frecuencia asociados a pacientes con SIDA.
Sistema músculo esquelético
Músculos: el linfoma primario de músculo es raro y se debe a la forma NH. En ecografía suele presentarse como una masa hipoecogénica, que se muestra hipodensa en TC e hipointensa en T1 e hiperintensa en T2.
Huesos: El linfoma óseo primario representa menos del 5% de los tumores óseos. El compromiso secundario es relativamente común en ambas formas del linfoma: LH y LNH, y ocurre en más del 16% de los casos.
La forma primaria afecta huesos largos, mientras que la secundaria, columna, pelvis o cráneo.
La radiología muestra generalmente un patrón de destrucción de permeación en el LNH, y de esclerosis, osteolisis o patrón mixto en el LH.
La RM es el estudio de referencia para diferenciar las lesiones óseas y musculares. El compromiso de la médula ósea se observa hipointenso en T1 y determina estadio 4 de la enfermedad.
Útero
Es muy raro el compromiso primario de cuello y útero. En los pocos casos reportados y en la experiencia de los autores, el tumor es usualmente hipointenso en T1, levemente hiperintenso en T2 y con refuerzo posgadolinio. Este último dato lo diferencia del resto de los linfomas de abdomen.
Ovarios
Esta afectación corresponde a menos del 1% de los linfomas y por lo general se trata de la forma NH de células B. Sus características son inespecíficas y son difíciles de diferenciar de otros tumores sólidos de ovarios. En ecografía, las masas se muestran hipoecogénicas, bien delimitadas; en RM, hipointensas en T1, de señal intermedia en T2, con moderado realce poscontraste.
Mama
En general, es secundario a una extensión extramamaria de LNH. Se manifiesta como una masa palpable de crecimiento rápido en pacientes jóvenes (a diferencia del carcinoma).
En mamografía se observa una masa bien delimitada, sin distorsión del estroma ni calcificaciones. En ecografía, la lesión suele ser hipoecogénica. Las adenopatías axilares suelen ser bilaterales.
SIDA asociado a linfoma
Su incidencia tiende a disminuir en los países desarrollados debido al progreso en la terapéutica del SIDA. Los sitios más comunes de afectación son el tracto gastrointestinal y cerebro (en particular las leptomeninges). Presentan mal pronóstico.
Masas residuales
Un problema común que se presenta con los métodos de imágenes disponibles en la actualidad es la diferenciación entre fibrosis y masas residuales. La RM pareció prometedora en sus comienzos al tratar de demostrar la fibrosis como una imagen hipointensa que no capta gadolinio. Pero estos hallazgos cambian cuando existen antecedentes de radioterapia o inflamación, los que provocan aumento de la intensidad de señal en T2 y realce posgadolinio.
Tomografía por emisión de
Positrones en el linfoma(PET)
El PET es una modalidad funcional que permite detectar pequeños focos de enfermedad y actividad en masas residuales. La glucosa utilizada, que es metabolizada por el tumor, provoca un incremento de la actividad en las imágenes de PET. Se ha probado una sensibilidad mayor del 86% y una especificidad superior al 96% para los LH y LNH.
Las ventajas del PET sobre la medicina nuclear (MN) con galio son: mejor resolución con mayor especificidad; no requiere de imágenes tardías. Publicaciones recientes recomiendan el PET para la estadificación, seguimiento y evaluación de las masas residuales en el linfoma.
Conclusión
Los autores concluyen que los LH y LNH, debido a sus diferentes apariencias radiológicas, pueden parecerse a otros tumores, tanto en su primera manifestación como en las recurrencias y que, si bien todos los métodos de imágenes son usados, la MN con galio y el PET juegan un rol fundamental (por su condición funcional) en la evaluación de las masas residuales (presentes en cerca del 40% de los pacientes).
Esto es lo que tengo. Te curarás. Un beso y mándame mis cinco puntos por cada vez que te he contestado!
Prof. Amaliucha