Trigemino derecho
Hola, antes que nada beunas tardes, mi abuelita tiene años con un dolor que le da por el cachete, le han comentado que la cirugía seria buena opción, pero a ella le da miedo y le gustaría saber las complicaciones que puede tener, en un documento encontramos lo siguiente.
Paciente con dx de neuralgia del trigemino v2 derecha.
Orientada simetría facial, no afección de nervios craneales, fondo de ojo sin papiledema, no déficit motor, ni sensitivo, reflejos (++), cerebelo y resto mental.
En el seguro se le esta atendiendo, pero lamentablemente seguido tiene recaídas y su cita no es muy próxima que digamos, los dolores son intensos y duraderos, creo y esto tiene que ver con el par craneal V, bueno espero y pueda ayudarme gracias
Paciente con dx de neuralgia del trigemino v2 derecha.
Orientada simetría facial, no afección de nervios craneales, fondo de ojo sin papiledema, no déficit motor, ni sensitivo, reflejos (++), cerebelo y resto mental.
En el seguro se le esta atendiendo, pero lamentablemente seguido tiene recaídas y su cita no es muy próxima que digamos, los dolores son intensos y duraderos, creo y esto tiene que ver con el par craneal V, bueno espero y pueda ayudarme gracias
1 Respuesta
Respuesta de belhadia
1
La neuralgia del trigémino es un síndrome doloroso crónico severo,
caracterizado por punzadas de corta duración, espontáneas, intermitentes y
paroxísticas tipo descarga eléctrica en una o más divisiones de la distribución
del trigémino, donde el paciente requiere una atención médica inmediata y un
diagnóstico y tratamiento oportunos en la fase aguda y para su mantenimiento en
la fase crónica.
La etiología de la neuralgia del trigémino es desconocida aunque se relaciona
con problemas de des-mielinización a nivel ganglionar, sin embargo, una vez que
la enfermedad se ha iniciado se genera un estado de hipersensibilidad de las
ramas aferentes del trigémino, probablemente por un ingreso excesivo de sodio a
las neuronas. Esta hipersensibilidad produce descargas repetidas que estimulan
el núcleo retículo-bulbar, de donde se dirigen a través del sistema reticular
activador ascendente hasta el tálamo, para llegar a la corteza cerebral en las
áreas somestésicas que corresponden a la circunvolución en las áreas 3,1,2 de
Broadman, lo que descarga la sensación dolorosa neurálgica intensa (1).
Otra teoría fisiopatológica más reciente es la postulada por Fromm y col.
Llamada "Teoría epileptóge-na" que postula una irritación crónica de las
terminaciones nerviosas del trigémino la cual induce alteraciones en los
sistemas inhibitorios segmentarios (falla segmentaría de los núcleos sensitivos
del trigémino) y por tanto un aumento en la actividad de estos núcleos debido a
la aparición de potenciales de acción ectópicos. Esto lleva a la producción de
descargas paroxísticas en las interneuronas de dichos núcleos en respuesta a
estímulos táctiles y consecutivamente a la provocación de las crisis dolorosas
(2).
La teoría más comúnmente aceptada es por daño o compresión vascular de la
raíz del trigémino adyacente, resultando en irritación del nervio, que puede
conllevar desmielinización de la raíz, lo cual predispone a un grupo focal de
neuronas del ganglio del trigémino a actividad errática y ectópica. Este grupo
focal del trigémino se vuelven hiperexcitables. Sin embargo, estas lesiones
estructurales no se presentan en todos los pacientes con neuralgia del trigémino
(3).
Las neuralgias trigeminales son un reto para cualquier especialista que se
involucra en el manejo y tratamiento del dolor.
El algólogo ha implementado una terapéutica que incluye el tratamiento
farmacológico e intervensio-nista (aplicación de bloqueos terapéuticos),
acompañado de terapia psicológica, técnicas de medicina física y rehabilitación
para lograr el control o alivio del dolor.
Las técnicas invasivas, clasificadas como quirúrgicas menores incluyen la
gangliolisis química intra-gasseriana con alcohol, fenol o glicerol,
gangliolisis retrogasseriana con glicerol, termocoagulación per-cutánea por
radiofrecuencia, microcompresión gan-glionar percutánea y radiofrecuencia
estereotáxica percutánea (4,5-11,12,13,14,15).
El objetivo de este estudio es determinar la calidad y duración de la
analgesia producida posterior al bloqueo neurolítico con glicerol, comparado con
el bloqueo analgésico antiinflamatorio con depósito de acetato de
metilprednisolona.
Material y método
Se realizó un ensayo clínico controlado, prospectivo, longitudinal,
aleatorio, comparativo, doble ciego. Bajo consentimiento informado, 20 pacientes
con diagnóstico de neuralgia del trigémino idiopática bajo tratamiento con
neuromoduladores y con mala respuesta a éste, fueron aleatoriamente repartidos
en 2 grupos. En ambos grupos se realizó el procedimiento bajo control
fluoroscópico, con técnica de Hartel (11) y estimulador de nervios periféricos.
A todos los pacientes se les realizó monitoreo tipo 2 durante el procedimiento.
Al grupo 1 se le realizó bloqueo intragasseriano analgésico antiinflamatorio
con depósito de 40 mg de acetato de metilprednisolona, al grupo 2 se le realizó
bloqueo neurolítico intragasseriano con 0.4 cc de glicerol al 100% por rama
afectada.
Se valoró la respuesta analgésica posterior al procedimiento con la escala
visual análoga (EVA 0= ausencia de dolor, 10= dolor insoportable) a los 30, 60 y
180 minutos, a la 1ª, 2ª, 3ª, y 4ª semanas. Los pacientes y los médicos que
valoraron el EVA permanecieron ciegos al medicamento con el cual se realizó el
tratamiento.
Los resultados fueron analizados utilizando medidas de tendencia central
(Media, mediana y moda), medidas de dispersión (desviación estándar, rango,
varianza), se realizó análisis de varianza (ANOVA) y análisis de varianza de una
vía de Kruskal Wallis, con un valor de p<0,05.
Resultados
No hubo diferencia estadísticamente significativa en los datos demográficos
en ambos grupos, con una edad promedio de 59 años (+7.3) en el grupo de glicerol
y 60.5 años (+13.1) para el grupo de metilprednisolona (Fig. 1 y 2), en ambos
grupos hubo 7 pacientes del sexo femenino y 3 del sexo masculino (Fig. 3). La
diferencia en la EVA previa al procedimiento no fue estadísticamente
significativa (p= 0.80) con un rango de 8 a 10 para ambos grupos. Se observó una
mayor incidencia de dolor en la rama V2 con una frecuencia de 45% en ambos
grupos, 25% de la rama V3, en 15% de los casos el dolor se presentó en V2 y V3,
en 10% el dolor lo presentaron en las 3 ramas y 5% en V1 y V2, con mayor
incidencia de dolor en hemicara derecha en 70% de los casos (Fig. 4).
No hubo diferencia significativa en cuanto al alivio del dolor en relación al
sexo (p<0.67) (Fig. 5). Los pacientes de ambos grupos tuvieron una buena
respuesta con alivio del dolor inmediato posterior al procedimiento, con
incremento progresivo de éste en el grupo de metilprednisolona desde la 1ª
semana, llegando inclusive a valores basales de EVA, al final del estudio. En el
grupo de glicerol se observó una respuesta sostenida, con una diferencia
significativa (p= 0.000015) (Fig. 6).
Discusión
La neuralgia del trigémino se caracteriza por dolor de tipo choque eléctrico,
punzante o lancinante, intenso, precipitado por zonas gatillo distribuidas en la
cara, área inervada por el trigémino y desencadenadas por sensaciones como roce,
tacto ligero, aire, hablar, rasurarse, lavarse, estados emocionales, etc.; con
una duración de pocos segundos y ocasionalmente 1 a 2 minutos, seguido por un
periodo asintomáti-co de horas, hasta meses. El dolor no sobrepasa la línea
media y durante el evento se puede acompañar de fasciculación facial secundaria
al dolor intenso (5).
Entre 25 a 50% de los casos no responden a tratamiento farmacológico,
teniendo que desarrollar técnicas quirúrgicas menores o mayores, entre las que
encontramos los bloqueos intragasserianos con glice-rol puro al 100%, con
reportes de alivio del dolor en el 66.6% y con una recidiva del 33.3% a 24
meses, (4) similar a lo reportado por Hakanson con depósito retrogasseriano del
glicerol, con una efectividad del 70 a 95% con una recaída del 5 al 36.9% y
duración de 1 a 67 meses (9).
En nuestro estudio se observó una mayor frecuencia de neuralgia del trigémino
en el lado derecho de la cara, en el sexo femenino, con un pico en las edades
entre los 50 y 60 años y en la rama V2. Katusic reporta una frecuencia por ramas
en V3 29%, V2 35%, V1 4%, V1 y V3 19% y de las tres ramas1% (6).
Mittal reporta en V2 y V3 28%, V2 22%, V1 y V2 18%, V3 16%, las tres ramas 9%
y V1 7% (7).
No se encontraron reportes de la duración de los bloqueos analgésicos
antiinflamatorios, en nuestro estudio se observó una muy buena respuesta como
medida para el dolor en etapa aguda pero con corta duración de la analgesia así
como de los efectos colaterales del bloqueo del ganglio de Gasser por lo que se
recomienda únicamente como diagnóstico-pronóstico en neuralgia del trigémino
idiopática.
El bloqueo neurolítico con glicerol además de tener una buena respuesta
inmediata, ésta se prolongó durante las 4 semanas del estudio, es importante
continuar la vigilancia de éstos pacientes para determinar la duración total del
control de los cuadros dolorosos. En la literatura se reporta un alivio del
dolor con glicerol intraganglionar del 66.6% con una recidiva del 33.3% a los 24
meses de tratamiento, que no varían de forma importante con la administración
del glicerol retrogasseriano, con la ventaja de ser técnicamente más sencilla
con la posibilidad de repetirse (4).
Por lo que concluimos que debido al riesgo que supone un procedimiento
invasivo como es el bloqueo del ganglio de Gasser no se recomienda realizar éste
con depósito de esteroides como medida terapéutica definitiva por la corta
duración de su efecto analgésico. Por lo que se sugiere el uso de la
Gangliolisis ante el fracaso del tratamiento.
caracterizado por punzadas de corta duración, espontáneas, intermitentes y
paroxísticas tipo descarga eléctrica en una o más divisiones de la distribución
del trigémino, donde el paciente requiere una atención médica inmediata y un
diagnóstico y tratamiento oportunos en la fase aguda y para su mantenimiento en
la fase crónica.
La etiología de la neuralgia del trigémino es desconocida aunque se relaciona
con problemas de des-mielinización a nivel ganglionar, sin embargo, una vez que
la enfermedad se ha iniciado se genera un estado de hipersensibilidad de las
ramas aferentes del trigémino, probablemente por un ingreso excesivo de sodio a
las neuronas. Esta hipersensibilidad produce descargas repetidas que estimulan
el núcleo retículo-bulbar, de donde se dirigen a través del sistema reticular
activador ascendente hasta el tálamo, para llegar a la corteza cerebral en las
áreas somestésicas que corresponden a la circunvolución en las áreas 3,1,2 de
Broadman, lo que descarga la sensación dolorosa neurálgica intensa (1).
Otra teoría fisiopatológica más reciente es la postulada por Fromm y col.
Llamada "Teoría epileptóge-na" que postula una irritación crónica de las
terminaciones nerviosas del trigémino la cual induce alteraciones en los
sistemas inhibitorios segmentarios (falla segmentaría de los núcleos sensitivos
del trigémino) y por tanto un aumento en la actividad de estos núcleos debido a
la aparición de potenciales de acción ectópicos. Esto lleva a la producción de
descargas paroxísticas en las interneuronas de dichos núcleos en respuesta a
estímulos táctiles y consecutivamente a la provocación de las crisis dolorosas
(2).
La teoría más comúnmente aceptada es por daño o compresión vascular de la
raíz del trigémino adyacente, resultando en irritación del nervio, que puede
conllevar desmielinización de la raíz, lo cual predispone a un grupo focal de
neuronas del ganglio del trigémino a actividad errática y ectópica. Este grupo
focal del trigémino se vuelven hiperexcitables. Sin embargo, estas lesiones
estructurales no se presentan en todos los pacientes con neuralgia del trigémino
(3).
Las neuralgias trigeminales son un reto para cualquier especialista que se
involucra en el manejo y tratamiento del dolor.
El algólogo ha implementado una terapéutica que incluye el tratamiento
farmacológico e intervensio-nista (aplicación de bloqueos terapéuticos),
acompañado de terapia psicológica, técnicas de medicina física y rehabilitación
para lograr el control o alivio del dolor.
Las técnicas invasivas, clasificadas como quirúrgicas menores incluyen la
gangliolisis química intra-gasseriana con alcohol, fenol o glicerol,
gangliolisis retrogasseriana con glicerol, termocoagulación per-cutánea por
radiofrecuencia, microcompresión gan-glionar percutánea y radiofrecuencia
estereotáxica percutánea (4,5-11,12,13,14,15).
El objetivo de este estudio es determinar la calidad y duración de la
analgesia producida posterior al bloqueo neurolítico con glicerol, comparado con
el bloqueo analgésico antiinflamatorio con depósito de acetato de
metilprednisolona.
Material y método
Se realizó un ensayo clínico controlado, prospectivo, longitudinal,
aleatorio, comparativo, doble ciego. Bajo consentimiento informado, 20 pacientes
con diagnóstico de neuralgia del trigémino idiopática bajo tratamiento con
neuromoduladores y con mala respuesta a éste, fueron aleatoriamente repartidos
en 2 grupos. En ambos grupos se realizó el procedimiento bajo control
fluoroscópico, con técnica de Hartel (11) y estimulador de nervios periféricos.
A todos los pacientes se les realizó monitoreo tipo 2 durante el procedimiento.
Al grupo 1 se le realizó bloqueo intragasseriano analgésico antiinflamatorio
con depósito de 40 mg de acetato de metilprednisolona, al grupo 2 se le realizó
bloqueo neurolítico intragasseriano con 0.4 cc de glicerol al 100% por rama
afectada.
Se valoró la respuesta analgésica posterior al procedimiento con la escala
visual análoga (EVA 0= ausencia de dolor, 10= dolor insoportable) a los 30, 60 y
180 minutos, a la 1ª, 2ª, 3ª, y 4ª semanas. Los pacientes y los médicos que
valoraron el EVA permanecieron ciegos al medicamento con el cual se realizó el
tratamiento.
Los resultados fueron analizados utilizando medidas de tendencia central
(Media, mediana y moda), medidas de dispersión (desviación estándar, rango,
varianza), se realizó análisis de varianza (ANOVA) y análisis de varianza de una
vía de Kruskal Wallis, con un valor de p<0,05.
Resultados
No hubo diferencia estadísticamente significativa en los datos demográficos
en ambos grupos, con una edad promedio de 59 años (+7.3) en el grupo de glicerol
y 60.5 años (+13.1) para el grupo de metilprednisolona (Fig. 1 y 2), en ambos
grupos hubo 7 pacientes del sexo femenino y 3 del sexo masculino (Fig. 3). La
diferencia en la EVA previa al procedimiento no fue estadísticamente
significativa (p= 0.80) con un rango de 8 a 10 para ambos grupos. Se observó una
mayor incidencia de dolor en la rama V2 con una frecuencia de 45% en ambos
grupos, 25% de la rama V3, en 15% de los casos el dolor se presentó en V2 y V3,
en 10% el dolor lo presentaron en las 3 ramas y 5% en V1 y V2, con mayor
incidencia de dolor en hemicara derecha en 70% de los casos (Fig. 4).
No hubo diferencia significativa en cuanto al alivio del dolor en relación al
sexo (p<0.67) (Fig. 5). Los pacientes de ambos grupos tuvieron una buena
respuesta con alivio del dolor inmediato posterior al procedimiento, con
incremento progresivo de éste en el grupo de metilprednisolona desde la 1ª
semana, llegando inclusive a valores basales de EVA, al final del estudio. En el
grupo de glicerol se observó una respuesta sostenida, con una diferencia
significativa (p= 0.000015) (Fig. 6).
Discusión
La neuralgia del trigémino se caracteriza por dolor de tipo choque eléctrico,
punzante o lancinante, intenso, precipitado por zonas gatillo distribuidas en la
cara, área inervada por el trigémino y desencadenadas por sensaciones como roce,
tacto ligero, aire, hablar, rasurarse, lavarse, estados emocionales, etc.; con
una duración de pocos segundos y ocasionalmente 1 a 2 minutos, seguido por un
periodo asintomáti-co de horas, hasta meses. El dolor no sobrepasa la línea
media y durante el evento se puede acompañar de fasciculación facial secundaria
al dolor intenso (5).
Entre 25 a 50% de los casos no responden a tratamiento farmacológico,
teniendo que desarrollar técnicas quirúrgicas menores o mayores, entre las que
encontramos los bloqueos intragasserianos con glice-rol puro al 100%, con
reportes de alivio del dolor en el 66.6% y con una recidiva del 33.3% a 24
meses, (4) similar a lo reportado por Hakanson con depósito retrogasseriano del
glicerol, con una efectividad del 70 a 95% con una recaída del 5 al 36.9% y
duración de 1 a 67 meses (9).
En nuestro estudio se observó una mayor frecuencia de neuralgia del trigémino
en el lado derecho de la cara, en el sexo femenino, con un pico en las edades
entre los 50 y 60 años y en la rama V2. Katusic reporta una frecuencia por ramas
en V3 29%, V2 35%, V1 4%, V1 y V3 19% y de las tres ramas1% (6).
Mittal reporta en V2 y V3 28%, V2 22%, V1 y V2 18%, V3 16%, las tres ramas 9%
y V1 7% (7).
No se encontraron reportes de la duración de los bloqueos analgésicos
antiinflamatorios, en nuestro estudio se observó una muy buena respuesta como
medida para el dolor en etapa aguda pero con corta duración de la analgesia así
como de los efectos colaterales del bloqueo del ganglio de Gasser por lo que se
recomienda únicamente como diagnóstico-pronóstico en neuralgia del trigémino
idiopática.
El bloqueo neurolítico con glicerol además de tener una buena respuesta
inmediata, ésta se prolongó durante las 4 semanas del estudio, es importante
continuar la vigilancia de éstos pacientes para determinar la duración total del
control de los cuadros dolorosos. En la literatura se reporta un alivio del
dolor con glicerol intraganglionar del 66.6% con una recidiva del 33.3% a los 24
meses de tratamiento, que no varían de forma importante con la administración
del glicerol retrogasseriano, con la ventaja de ser técnicamente más sencilla
con la posibilidad de repetirse (4).
Por lo que concluimos que debido al riesgo que supone un procedimiento
invasivo como es el bloqueo del ganglio de Gasser no se recomienda realizar éste
con depósito de esteroides como medida terapéutica definitiva por la corta
duración de su efecto analgésico. Por lo que se sugiere el uso de la
Gangliolisis ante el fracaso del tratamiento.
