Me preocupa la anemia

Parámetros analíticos
Existen varios parámetros analíticos para evaluar el metabolismo del hierro. Son los siguientes:
1- Ferritina sérica
La ferritina circulante es proporcional al total de los depósitos de hierro. Es, con diferencia, el mejor parámetro bioquímico para medir el estado del hierro en el organismo, ya que no se afecta por fluctuaciones en la ingesta diaria de hierro, y es muy sensible tanto para diagnosticar déficit como exceso de hierro en el organismo.
Una ferritina baja siempre indica que existe un déficit de hierro. Además, en la ferropenia, este parámetro es muy útil porque se altera precozmente.
Al contrario, valores elevados de ferritina pueden reflejar una sobrecarga de hierro. Pero también pueden deberse a inflamación crónica, neoplasia, infección, hepatopatía... ya que la ferritina actúa como reactante de fase aguda. Igualmente, toda citolisis causa hiperferritinemia. Este es el caso de las hepatitis agudas (se han descrito casos con ferritina superior a 10.000 ng/mL), hemólisis, necrosis miocárdicas y rabdomiolisis. Otras causas de ferritina elevada sin sobrecarga de hierro incluyen el alcoholismo crónico, enfermedad de Gaucher, hipertiroidismo.
Niveles normales, e incluso altos, de ferritina no excluyen la existencia de un déficit de hierro. Puede haber situaciones en los que el hierro medular es realmente bajo, pero la ferritina se mantiene entre los valores de normalidad, porque coexiste un déficit de hierro con una infección o inflamación. En estos casos, también se encuentran elevados los valores de otros reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva o la velocidad de sedimentación globular, por lo que es aconsejable su determinación como complemento de la valoración de un valor de ferritina.
2- Sideremia
La sideremia representa el total del hierro sérico, ligado a las distintas proteínas. (En general, refleja el hierro fijado a transferrina).
La sideremia por sí sola, aporta muy poca información sobre el estado de hierro del organismo. Es la prueba más sujeta a errores ya que depende de variaciones circadianas y es muy sensible a cambios en la dieta, lo que puede suponer fluctuaciones de hasta un 30% de su valor. En conjunto es un parámetro muy poco específico para valorar un déficit o exceso de hierro.
Los valores del hierro sérico también se ven alterados por diversas patologías. La sideremia es baja en el déficit de hierro, pero también en todas aquellas situaciones que se acompañan de un bloqueo del hierro en el sistema mononuclear fagocítico, como inflamaciones crónicas o neoplasias avanzadas.
Por otra parte puede hallarse una sideremia elevada en los casos de sobrecarga férrica, pero también cuando existe algún trastorno en la utilización del hierro (anemias sideroblásticas y talasemias), en anemias hemolíticas, necrosis hepáticas o en el alcoholismo crónico.
3- Transferrina y CTFH
La transferrina suele determinarse directamente por la cantidad de hierro que puede captar, lo que se designa capacidad total de fijación del hierro (CTFH). La mayor parte de hierro plasmático está unido a la transferrina, que se halla saturada en 1/3.
Existe una relación inversa, entre la cantidad de hierro en los depósitos y la síntesis de transferrina.
En la ferropenia la CTFH está elevada de forma característica. En cambio, en los trastornos de la utilización del hierro por bloqueo a nivel de los depósitos (anemia de inflamación crónica), suele hallarse una CTFH baja o normal.
4- Índice y CTFH
Es un índice que relaciona la cantidad de hierro presente en el suero (sideremia) con la CTFH o transferrina:
Todas las situaciones que influyen en los valores de la sideremia, afectarán también en el IST. Un IST bajo, no suele ser demasiado útil para diagnosticar un déficit de hierro, y no aporta ninguna información adicional si ya se dispone de una ferritina baja.
En cambio, un IST elevado, es un indicador muy útil de sobrecarga de hierro en el organismo. Así, es muy útil para el diagnóstico diferencial de la hiperferritinemia, ya que si la ferritina es elevada pero el IST es bajo, se puede descartar que exista una sobrecarga de hierro.
5- Hemograma completo y frotis de sangre periférica
Es útil para el estudio del déficit de hierro, especialmente en estados avanzados cuando ya existe anemia.
Los hallazgos característicos de la anemia ferropénica son:
Hemoglobina y hematocrito bajos.
Microcitosis (VCM bajo).
Hipocromía (HCM baja): éste es el indicador más característico.
Anisocitosis, poiquilocitosis y eliptocitos.
Plaquetas en general elevadas, excepto en grados muy severos de anemia.
6- Hierro medular
El estudio del hierro medular es el medio más fidedigno para conocer el estado de las reservas férricas del organismo. En la médula ósea, el hierro de depósito se halla en forma de ferritina (ferritina hística, a diferencia de la ferritina sérica) y de hemosiderina.
El estudio del hierro medular, se realiza mediante la reacción de Perls o del azul de Prusia, de una extensión obtenida por aspiración de médula ósea (Fig.2). Dicha tinción detecta sólo el hierro férrico de depósito insoluble en agua (hemosiderina), y no el hidrosoluble o ferritina.
Con esta prueba, se evalúa el hierro que se halla en los macrófagos, y el porcentaje de sideroblastos, que son eritroblastos con partículas de hemosiderina.
Básicamente existen tres patrones de hierro medular según las distintas patologías:
a) Aumento del número de sideroblastos y del hierro macrofágico, característico de los estados de sobrecarga de hierro, anemias megaloblásticas, hemolíticas, refractarias, aplásticas y talasemias, entre otros.
b) Descenso del número de sideroblastos y disminución o ausencia absoluta del hierro macrofágico, lo cual es absolutamente característico de los estados ferropénicos puros y además ocurre precozmente.
c) Descenso del número de sideroblastos, pero con aumento del hierro macrofágico medular. Ello es propio de entidades que condicionan un bloqueo de hierro en los macrófagos, por lo que el hierro no puede incorporarse al interior del eritroblasto, causando una síntesis de hemoglobina defectuosa. Esto se observa en las anemias denominadas de inflamación crónica o por bloqueo, asociadas a neoplasias, infecciones crónicas y colagenosis
7- Receptores séricos de la transferrina
El Receptor Soluble de la Transferrina (sTfR), es el receptor de unión de la transferrina a la membrana celular. Es una glicoproteína, compuesta por dos cadenas idénticas, unidas por puentes disulfuro. El sTfR es un buen parámetro, ya que no se ve afectado por la inflamación crónica o la infección, aunque sí que pueden verse alterados por la presencia de algunas neoplasias. Por ello su determinación es útil en aquellas situaciones en que se sospecha existe ferropenia pero los niveles de ferritina no son bajos. El sTfR está elevado en la anemia ferropénica y en la anemia hemolítica autoinmune, mientras que en la anemia aplástica sus niveles son bajos o normales.
El valor discriminante del sTfR se mejora cuando se combina con el valor de la ferritina. El cociente sTfR / log. Ferritina, es un buen índice para la evaluación de muchos trastornos del metabolismo del hierro. Está disminuido en una distribución incorrecta del hierro y en condiciones de sobrecarga de hierro en tanto que está aumentado en casos de ferropenia.
Patología del metabolismo del hierro
Déficit de hierro
El déficit de hierro se presenta en diferentes grados de severidad. Puede haber déficit de hierro sin anemia. En estos casos el hierro de depósito medular es bajo o ausente, la sideremia y la ferritina bajas, pero el hemograma es normal. Cuando el déficit de hierro es más severo, a los anteriores hallazgos analíticos se añade un hematocrito y hemoglobina bajos, y se denomina anemia ferropénica.
La causa más frecuente de ferropenia es la pérdida crónica de sangre, en general por el tracto digestivo, en hombres y mujeres postmenopáusicas. En mujeres en edad fértil las pérdidas menstruales son la causa más frecuente. En niños y adolescentes el déficit de hierro puede deberse a una dieta insuficiente en relación con los requerimientos aumentados por el crecimiento. En algunos casos la causa es un déficit de absorción (malabsorción intestinal, gastritis atrófica).
El estudio inicial de laboratorio del déficit de hierro, incluye el hemograma completo, con especial atención al VCM y HCM así como el examen al microscopio de un frotis de sangre periférica; si salen alterados, sideremia, ferritina, TIBC e índice de saturación de la transferrina. Característicamente, la anemia ferropénica es microcítica e hipocroma, y cursa con una sideremia baja, ferritina baja, TIBC elevada e IST bajo, aunque el parámetro más específico es la disminución de la ferritina. El diagnóstico de certeza lo da el estudio del hierro medular mediante la tinción de Perls.
Sobrecarga de hierro
Cuando la cantidad de hierro excede los requerimientos, el hierro sobrante se acumula en el organismo, ya que éste no posee ningún medio de excretar el hierro. Cuando se sospecha un estado de sobrecarga férrica, la ferritina suele ser el primer parámetro que se solicita. La ausencia de hiperferritinemia permite descartar el diagnóstico de sobrecarga de hierro. A la inversa, muchas son las causas de ferritina elevada, como se ha comentado anteriormente. En estos casos, un dato importante es el IST, que está elevado cuando hay sobrecarga de hierro, tanto en la hemocromatosis como en las sobrecargas no hemocromatósicas.
La sobrecarga de hierro puede ser debida a hemocromatosis o a otras múltiples causas, tanto hereditarias (síndrome de Zellweger, atransferrinemia hereditaria, aceruloplasminemia hereditaria), como adquiridas (hemosiderosis en politransfundidos, hepatopatías crónicas, carcinoma hepatocelular, ¿porfiria cutánea tarda, diseritropoyesis, anemias hemolíticas?).
No obstante, la causa más común de exceso de hierro es la hemocromatosis hereditaria. Ésta es la enfermedad de transmisión genética más frecuente en occidente, puesto que afecta a una de cada 300 personas y una de cada 20-25 es portadora del gen alterado. Se caracteriza por un exceso de absorción del hierro de la dieta. Este exceso se acumula en diversos órganos (hígado, páncreas, corazón...) provocando enfermedad en los mismos.
Ante la sospecha de hemocromatosis hereditaria debe solicitarse un índice de saturación de la transferrina, que característicamente estará elevado. Se han reportado valores entre el 40-60%; se considera valor de corte, la persistencia de IST de 50% en mujeres premenopáusicas y de 60% para hombres y mujeres posmenopáusicas, y asociado también a valores altos de ferritina, en ausencia de síndromes inflamatorios, (superior a 200 mcg/l en mujeres premenopáusicas y superiores a 300 mcg/l en hombres y mujeres posmenopáusicas).
Este test se recomienda para el cribaje de la enfermedad. Además tiene la ventaja de elevarse en fases bastante precoces de la misma. Por el contrario, un IST bajo o normal permite descartar la hemocromatosis.
Otro test útil y orientativo en el diagnóstico, es encontrar valores altos de la ferritina sérica. Resulta una prueba menos útil para el despistaje de la enfermedad, dado que se eleva en fase más tardía. Sin embargo es importante para valorar el estado del paciente y la necesidad de realizar o no una biopsia hepática.
Actualmente pueden aplicarse técnicas de biología molecular en el diagnóstico de la hemocromatosis hereditaria. En el 90% de los pacientes diagnosticados de hemocromatosis hereditaria existen dos mutaciones situadas en un gen localizado en el brazo corto del cromosoma 6. Estas mutaciones se denominan C282Y y H63D. La mayor parte de las personas que reciben la primera de estas mutaciones por parte de padre y madre sufren la enfermedad. También pueden sufrir la enfermedad, aquellas personas que reciben una de las dos de uno de los padres y la otra del otro. La determinación de dichas mutaciones, facilita su diagnóstico así como la detección de portadores. Ante evidencias clínicas de la enfermedad y la negatividad de los test genéticos al que escapan alrededor de un 10% de los casos, la biopsia hepática será el "gold standard" en estas situaciones.