Caída en vía publica

Me caí en la vía publica al estar haber una arqueta cuya tapa no a cubría totalmente, introduj mi pie al caminar y la tapa de hierro hizo efecto cucharilla contra mi rodilla. Tras llevar a cabo la reclamación en primera instancia por la vía administrativa, ahora me pide el Ayuntamiento que en el plazo de 10dias le entregue un escrito cuantifique de forma justificada mi reclamación patrimonial. ¿Qué debo incluir en el escrito? ¿Existen ejemplos de este tipo de escrito o alguna estructura especifica que deba seguir? Por ahora me gustaría poder llevaresto a cabo sin un abogado ya que dispongo de muy poco tiempo. Me gustaría saber vuestra opinión y que consejo me dariaís.
Muchas gracias por su atención.

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Si has tenido baja médica acompaña al escrito (uno normal contando lo sucedido) los partes de baja y alta.
Reclama taxis, lucro que has dejado de recibir por la baja... todo ello justificado.
Si tienes secuelas, mejor dirígete a un abogado para que haga él la reclamación.
Si me dices el alcance de las lesiones te derivo hacia un lado u otro.

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