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Respuesta de cozacov
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Alteraciones del metabolismo férrico.
Diagnóstico de hemocromatosis
Dr. Fernando carnicer
Hospital general de alicante
La hemocromatosis hereditaria (HH) es el trastorno genético más común
entre la población caucasiana. La distribución es mundial pero se concentra en
personas del norte de Europa de origen celta. Su Prevalencia es de alrededor 1/200
de la población (1). La patofisiología en una absorción muy aumentada de Fe de la
dieta que puede originar enfermedades graves en distintos órganos como cirrosis,
hepatocarcinoma, diabetes y cardiopatía. Estas enfermedades aparecen con una
frecuencia de 10 a 119 veces mayor que en la población general. (2)
El defecto genético que produce la enfermedad es la sustitución de tirosina
por cisterna, mutación C282Y y se localiza en el brazo corto del cromosoma 6. Otra
mutación es la que se origina por la sustitución del ác. Aspártico por la histidina
(H63D). La sobrecarga férrica aparece en los casos de homocigotos para la
mutación C282Y o para los heterocigotos dobles. Existen casos de hemocromatosis
no ligados a estas mutaciones.
Los síntomas de la HH aparecen cuando ocurre la acumulación de Fe en los tejidos.
Se calcula que en 20-40 años de vida se acumulan alrededor de 20-40 g, que si no
son deplecionados darán lugar a daño tisular. Por este motivo se deben identificar
los casos antes de que se produzca un gran acumulo de Fe y evitar las
manifestaciones clínicas de la enfermedad.
El diagnóstico de HH se basa en la documentación de aumento de los
depósitos de Fe tisular, fundamentalmente hepático y se asocia con elevación de
ferritina y de saturación de la transferrina. Puede definirse genotípicamente como
sobrecarga férrica asociada a hocigotos para la mutación C282Y o dobles
heterocigotos C282Y/H63D.
El cribaje de la enfermedad se realiza en la población general y en los
familiares mediante la determinación de la saturación de la transferrina > 45
(Comprobada en 2 ocasiones y realizada en ayunas) y elevación de la ferritina. En
las personas sospechosas de ser portadoras de la enfermedad se realizará el test
genético para comprobación (3). Este es el método con mejor relación coste
beneficio.
Diagnóstico:
Marcadores serológicos indirectos de acumulo de fe:
La determinación sexológica inicial es la determinación de transferrina.
Valores > 50% en mujeres y de 60% en hombres, tiene una sensibilidaD del 0,92 y
una especificidad del 0,93 y un VPP del 86%. Se debe comprobar el resultado en 2
ocasiones y en ayunas. Un valor límite de 45 aumenta la sensibilidad aunque
reduce la especificidad. Se ha visto que utilizando este valor se identifican el 97,9%
De los homocigotos C282Y (4).
Test genético:
Es un 2 nivel de diagnóstico. Sus indicaciones son la confirmación de la
enfermedad en pacientes con aumento de la saturación de transferrina y de la
ferritina y el cribaje de familiares de enfermos. Permite gran exactitud diagnóstica,
aunque no detecta los casos de HH no ligados a estas mutaciones.
Biopsia hepática:
Es útil para el diagnóstico de cirrosis y para confirmar la existencia de sobre
carga férrica cuando los test sexológicos son dudosos. La valoración cualitativa solo
tiene valor cuando la cantidad acumulada de Fe es muy grande, poero en menores
grados de enfermedad es inexacta (5). La concentración normal de Fe es < 1,800
?g/g de tejido seco (equivalente a 32 ?mol/g). Valores superiores a 71?mol/g son
sospechosos de HH. Actualmente se utiliza el Índice de Hierro Hepático que es el
cociente de la concentración de Fe hepático y la edad. Valores superiores a 1,9 son
diagnósticos de HH. Valores inferiores a 1,5 descartan la enfermedad. Los valores
intermedios no la descartan.
El test genético puede sustituir en algunos casos a las biopsia hepática. Así
enfermos homocigotos a C282Y que presenten niveles de ferritina < 1000 y
transaminasas normales pueden ser tratados directamente con flebotomías sin
necesidad de realizar la biopsia hepática. Cuando los valores de ferritina son
mayores y las transaminasas están elevadas debe hacerse biopsia para descartar la
presencia de cirrosis.
ALGORITMO DIAGNOSTICO: Pardo et al Gastroentero Hepatol 1999; 22: 415-428
Tratamiento:
Se llevará a cabo mediante flebotomías hasta obtener valores de Hb de 11,5 g/de o
ferritina < de 50. En los casos que no se toleren las flebotomías se utilizarán que
lantes del Fe
BIBLIOGRAFÍA
1.- Merryweather-Clarke, AT, Pointon, JJ, Shearman, JD, Robson, KJ. Global
prevalence of putative haemochromatosis mutations. J Med Genet 1997; 34:275.
2.- Niederau, C, Fischer, R, Purschel, A, et al. Long-term survival in patients with
hereditary hemochromatosis. Gastroenterology 1996; 110:1107.
3.- Adams, PC, Valberg, LS. Screening blood donors for hereditary
hemochromatosis: Decision analysis model comparing genotyping to phenotyping.
Am J Gastroenterol 1999; 94:1593
4.- McLaren, CE, McLachlan, GJ, Halliday, JW, et al. Distribution of transferrin
saturation in an Australian population: Relevance to the early diagnosis of
hemochromatosis. Gastroenterology 1998; 114:543.
5.- Ludwig, J, Batts, K, Moyer, T, et al. Liver biopsy diagnosis of homozygous
hemochromatosis: A diagnostic algorithm. Mayo Clin Proc 1993; 68:263.
6.- Pardo A, Salido E Quintero E
Homocromatosis heredeitaria: Implicaciones clínicas del diagnóstico genético
Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 415-428
Diagnóstico de hemocromatosis
Dr. Fernando carnicer
Hospital general de alicante
La hemocromatosis hereditaria (HH) es el trastorno genético más común
entre la población caucasiana. La distribución es mundial pero se concentra en
personas del norte de Europa de origen celta. Su Prevalencia es de alrededor 1/200
de la población (1). La patofisiología en una absorción muy aumentada de Fe de la
dieta que puede originar enfermedades graves en distintos órganos como cirrosis,
hepatocarcinoma, diabetes y cardiopatía. Estas enfermedades aparecen con una
frecuencia de 10 a 119 veces mayor que en la población general. (2)
El defecto genético que produce la enfermedad es la sustitución de tirosina
por cisterna, mutación C282Y y se localiza en el brazo corto del cromosoma 6. Otra
mutación es la que se origina por la sustitución del ác. Aspártico por la histidina
(H63D). La sobrecarga férrica aparece en los casos de homocigotos para la
mutación C282Y o para los heterocigotos dobles. Existen casos de hemocromatosis
no ligados a estas mutaciones.
Los síntomas de la HH aparecen cuando ocurre la acumulación de Fe en los tejidos.
Se calcula que en 20-40 años de vida se acumulan alrededor de 20-40 g, que si no
son deplecionados darán lugar a daño tisular. Por este motivo se deben identificar
los casos antes de que se produzca un gran acumulo de Fe y evitar las
manifestaciones clínicas de la enfermedad.
El diagnóstico de HH se basa en la documentación de aumento de los
depósitos de Fe tisular, fundamentalmente hepático y se asocia con elevación de
ferritina y de saturación de la transferrina. Puede definirse genotípicamente como
sobrecarga férrica asociada a hocigotos para la mutación C282Y o dobles
heterocigotos C282Y/H63D.
El cribaje de la enfermedad se realiza en la población general y en los
familiares mediante la determinación de la saturación de la transferrina > 45
(Comprobada en 2 ocasiones y realizada en ayunas) y elevación de la ferritina. En
las personas sospechosas de ser portadoras de la enfermedad se realizará el test
genético para comprobación (3). Este es el método con mejor relación coste
beneficio.
Diagnóstico:
Marcadores serológicos indirectos de acumulo de fe:
La determinación sexológica inicial es la determinación de transferrina.
Valores > 50% en mujeres y de 60% en hombres, tiene una sensibilidaD del 0,92 y
una especificidad del 0,93 y un VPP del 86%. Se debe comprobar el resultado en 2
ocasiones y en ayunas. Un valor límite de 45 aumenta la sensibilidad aunque
reduce la especificidad. Se ha visto que utilizando este valor se identifican el 97,9%
De los homocigotos C282Y (4).
Test genético:
Es un 2 nivel de diagnóstico. Sus indicaciones son la confirmación de la
enfermedad en pacientes con aumento de la saturación de transferrina y de la
ferritina y el cribaje de familiares de enfermos. Permite gran exactitud diagnóstica,
aunque no detecta los casos de HH no ligados a estas mutaciones.
Biopsia hepática:
Es útil para el diagnóstico de cirrosis y para confirmar la existencia de sobre
carga férrica cuando los test sexológicos son dudosos. La valoración cualitativa solo
tiene valor cuando la cantidad acumulada de Fe es muy grande, poero en menores
grados de enfermedad es inexacta (5). La concentración normal de Fe es < 1,800
?g/g de tejido seco (equivalente a 32 ?mol/g). Valores superiores a 71?mol/g son
sospechosos de HH. Actualmente se utiliza el Índice de Hierro Hepático que es el
cociente de la concentración de Fe hepático y la edad. Valores superiores a 1,9 son
diagnósticos de HH. Valores inferiores a 1,5 descartan la enfermedad. Los valores
intermedios no la descartan.
El test genético puede sustituir en algunos casos a las biopsia hepática. Así
enfermos homocigotos a C282Y que presenten niveles de ferritina < 1000 y
transaminasas normales pueden ser tratados directamente con flebotomías sin
necesidad de realizar la biopsia hepática. Cuando los valores de ferritina son
mayores y las transaminasas están elevadas debe hacerse biopsia para descartar la
presencia de cirrosis.
ALGORITMO DIAGNOSTICO: Pardo et al Gastroentero Hepatol 1999; 22: 415-428
Tratamiento:
Se llevará a cabo mediante flebotomías hasta obtener valores de Hb de 11,5 g/de o
ferritina < de 50. En los casos que no se toleren las flebotomías se utilizarán que
lantes del Fe
BIBLIOGRAFÍA
1.- Merryweather-Clarke, AT, Pointon, JJ, Shearman, JD, Robson, KJ. Global
prevalence of putative haemochromatosis mutations. J Med Genet 1997; 34:275.
2.- Niederau, C, Fischer, R, Purschel, A, et al. Long-term survival in patients with
hereditary hemochromatosis. Gastroenterology 1996; 110:1107.
3.- Adams, PC, Valberg, LS. Screening blood donors for hereditary
hemochromatosis: Decision analysis model comparing genotyping to phenotyping.
Am J Gastroenterol 1999; 94:1593
4.- McLaren, CE, McLachlan, GJ, Halliday, JW, et al. Distribution of transferrin
saturation in an Australian population: Relevance to the early diagnosis of
hemochromatosis. Gastroenterology 1998; 114:543.
5.- Ludwig, J, Batts, K, Moyer, T, et al. Liver biopsy diagnosis of homozygous
hemochromatosis: A diagnostic algorithm. Mayo Clin Proc 1993; 68:263.
6.- Pardo A, Salido E Quintero E
Homocromatosis heredeitaria: Implicaciones clínicas del diagnóstico genético
Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 415-428
