Cura del sueño

Estimada: Te diré lo que he tomado de mis apuntes.
Te digo pocas veces lo hacen ambulatorio, casi siempre se lo interna al paciente.
Es cuando se dan remedios, o pastillas para dormir. Y se lo duerme al paciente por 24, o 48 hs. Por estar muy estresado o cuando se sufres de insomnio crónico producto de problemas con la serotonina.
Se usa, generalmente para desintoxicaciones, y consiste en dormir mediante medicamentos al paciente de forma que pase el síndrome de abstinencia dormido, con lo que es más fácil la recuperación.
Lo de ambulatorio, significa que el tratamiento se lo hacen en su domicilio.
Henri Laborit predijo que la clorpromazina podría tener usos en Psiquiatría y trató de interesar a los psiquiatras en su empleo para sedar a los pacientes agitados (4, 29-31). El 25 de febrero de 1952, los psiquiatras Hamon, Paraire y Velluz que trabajaban en el mismo hospital militar de Val-de-Grâce de Laborit presentaron en un Congreso el caso de un paciente maníaco que había recibido el Largactil ® y lo publicaron en marzo del mismo año (4, 31). Estos habían empleado la clorpromazina asociada al Pentotal® y a la Petidina® y, finalmente al electrochoque (29).
Se trataba del primer tratamiento psiquiátrico con la clorpromazina, pero con un método completamente influenciado por los cócteles líticos de la anestesia de Huguenard. Otros autores también intentaron la hibernación artificial en psiquiatría. Sin embargo, el primer psiquiatra que reconoció a la clorpromazina su especificidad de acción en las psicosis fue Pierre Deniker, asistente del profesor Jean Delay y jefe del servicio de hombres del Hospital Sainte-Anne en París (29).
Deniker, quien no tenía relación directa con Laborit y Huguenard, se enteró por su cuñado cirujano, de los experimentos de hibernación y pidió directamente al laboratorio farmacéutico muestras del 4560 R.P. El doctor Beal, responsable de los experimentos clínicos de Spécia Rhône-Poulenc, le envió varias ampollas y una nota a máquina sobre la farmacología del producto y la técnica de la hibernación. Muy pronto, Deniker observó que la aplicación de bolsas de hielo a los enfermos mentales era tan difícil como innecesaria y la desechó (29).
Deniker había utilizado la clorpromazina sin mezclarla con morfínicos. Esto le permitió analizar mejor y caracterizar su acción. También se había dado cuenta que las dosis de clorpromazina empleadas por Laborit y Huguenard no eran suficientes cuando se administraba sola, y su mérito consistió en arriesgarse a administrar cantidades cuatro a seis veces mayores para obtener buenos resultados. Estas dosis permitieron revelar las propiedades psicotrópicas del nuevo medicamento (29).
Jean Delay, informado por Deniker, se interesó por la clorpromazina, pero antes de publicar sus observaciones, decidió multiplicar las experiencias y recomendó admitir en el servicio de Deniker todos los casos de agitación que llegaban al Hospital Sainte-Anne. Entre mayo y julio de 1952, presentaron seis informes científicos sobre más de cuarenta observaciones y subrayaron el interés del tratamiento "continuo y prolongado" en los estados de agitación maníaca y en las psicosis agudas. Estas observaciones introdujeron el uso de la clorpromazina en Europa (4, 29, 31). Delay y Deniker fueron también los primeros en demostrar que la clorpromazina no era eficaz en el tratamiento de la depresión y no trataron los síntomas negativos de la esquizofrenia (4).
También en Francia, Sigwald, quien había publicado sobre el tratamiento de la enfermedad de Parkinson con antihistamínicos, empezó a tratar pacientes psicóticos y "neuróticos" con clorpromazina en diciembre de 1951, en compañía de Bouttier. Debido a que no publicaron sus resultados con cuarenta y ocho pacientes hasta 1953, su trabajo tuvo menos impacto que los de Hamon, Delay, y Deniker (4). Cuando se introdujo la clorpromazina, prometía ser un agente potencialmente útil en el tratamiento de la ansiedad, pero Rees y Lambert en Inglaterra demostraron en 1955, que sus efectos colaterales limitaban seriamente su uso en esta entidad (23).
El término neuroléptico (del griego, "que toma el nervio"), atribuido a Delay por Thuillier y Rifkin (29, 31) y, conjuntamente a Deniker y Delay por Frankenburg (4), se acuñó para indicar que con la clorpromazina había mermado la actividad neurológica, refiriéndose a la disminución de la agitación, que era considerado el efecto terapéutico, y al enlentecimiento motor que se observaba, semejante al de la enfermedad de Parkinson (31).
Los efectos colaterales de la clorpromazina observados inicialmente fueron letargia, hipotensión, ictericia y un síndrome parkinsoniano. Se debe destacar que la propiedad considerada cínicamente importante en ese momento era la reducción de la agitación (la "neurolepsia"), sin ningún efecto sobre los delirios y las alucinaciones u otros síntomas psicóticos (31).
Resulta hoy curiosa la cita que Rifkin (31) hace de las afirmaciones de Elkes y Elkes, autores del primer trabajo sobre el uso de la clorpromazina en Gran Bretaña en 1954: "Es importante insistir que en ningún caso el contenido de la psicosis cambió. Los pacientes esquizofrénicos y parafrénicos continuaban sujetos a los delirios y las alucinaciones, aunque parecían menos perturbados por ellos".
En la primera publicación norteamericana en 1954, Lehman y Hanrahan también anotaron la acción benéfica sobre la agitación, sin comentar ningún efecto sobre los síntomas psicóticos, aunque ya mencionaban la aparición de los efectos extrapiramidales (31).
Con la clorpromazina se inicia la era de la moderna Psicofarmacología. Delay y Deniker estaban convencidos de que ésta hacía algo más que producir un alivio sintomático de la agitación e insistieron en la mejoría de procesos psicóticos de diversa sintomatología (3). Por primera vez en la historia de la psiquiatría se encontraba disponible un medicamento no solamente sedante sino que también ejercía un notable efecto sobre la sintomatología psicótica como los delirios y las alucinaciones (29, 31).
En 1957, el jurado de la American Public Health Association otorgó el Premio Lasker de Medicina a un cirujano: Henri Laborit y a tres psiquiatras: Pierre Deniker, Heinz Lehman y Nathan S. Kline. A los tres primeros, por sus trabajos sobre la clorpromazina y a Kline, por el descubrimiento de la acción antipsicótica de la reserpina. En el pedestal de la estatuilla de Deniker se escribió: "Recompensa otorgada por su introducción de la clorpromazina en psiquiatría y su demostración de que un medicamento puede influir en la evolución clínica de las principales psicosis" (29).
Como resultado de la aventura iniciada con la prometazina en cirugía, que desembocó en la clorpromazina en psiquiatría, se continuaron sintetizando, investigando y comercializando nuevos antipsicóticos derivados de la fenotiazina. Poco después se descubrieron otras substancias con propiedades antipsicóticas, diferentes a esa familia, como las butirofenonas, los tioxantenos, las dibenzepinas, las benzamidas y otros agentes, cuyas historias son igualmente fascinantes (23).
En los últimos años se han introducido nuevos antipsicóticos con propiedades y mecanismos de acción diferentes de estos clásicos de la psicofarmacología, entre los que figuran la clozapina, la risperidona, la olanzapina, la quetiapina, el sertindole y el ziprasidone (35). Se les denomina "antipsicóticos atípicos" y ofrecen una interesante oportunidad de tratar especialmente los denominados "síntomas negativos" de la esquizofrenia, a la vez que han permitido comprender mejor los fundamentos neuroquímicos de esta y otras clases de alteraciones mentales, consideradas intratables hasta hace poco (35).
Conclusión
Estas lecciones de la historia nos enseñan que Delay y Deniker ya habían preconizado en 1952 la monoterapia con la clorpromazina, y demostrado su eficacia en el tratamiento de las psicosis, sin necesidad de recurrir a los demás ingredientes de los "cócteles líticos" de Huguenard y Laborit, entre ellos, la prometazina.
Sin embargo, en opinión del presente autor, en varias escuelas de medicina de nuestro país se continúa utilizando la prometazina en la práctica psiquiátrica, como vestigio de este período heroico de la Anestesia y de la Cirugía francesas.
Según el ilustre historiador médico Humberto Roselli, la introducción de las fenotiazinas en Colombia en la década de los cincuenta, la hicieron en Bogotá, al parecer por separado, Julio Asuad y Andrés Didier, médicos formados en Francia, con el uso del cóctel lítico de Largactil®, Gardenal® y Fenergán ® (33).
Es probable que este cóctel no hubiera sido utilizado por Delay y Deniker; por el contrario, parece que estos pioneros tuvieron que insistir en la demostración de la acción específica de la clorpromazina en el tratamiento de las psicosis, en contra de quienes, deliberadamente, quisieron continuar practicando la hibernación artificial, asimilar el tratamiento neuroléptico a una cura gangliopléjica, o considerarlo como una nueva técnica de cura de sueño (29).
El "cóctel lítico" de Largactil®, Gardenal® y Fenergán® más bien parece haberse introducido en Colombia a la manera de Hamon, Paraire y Velluz, quienes persistieron en asociar la clorpromazina con los hipnóticos, "demostrando así que no habían utilizado su acción específica" (29).
El uso de la prometazina en anestesiología decayó y ningún estudio contemporáneo lo recomienda en psiquiatría. De acuerdo con los autores revisados en este trabajo, puede asegurarse que los médicos que continúan promoviendo su uso en esta especialidad se basan en hábitos inveterados, suposiciones infundadas o en anécdotas imposibles de confirmar. Es aquí donde el conocimiento de la microhistoria se convierte en una herramienta indispensable para la excelencia en la práctica de la psiquiatría.
A pesar de todo, después de recorrer el proceso, conviene colocar a la prometazina en el lugar que le corresponde en la medicina: un sitial de honor en la historia de la psiquiatría, a cambio de un estante en las farmacias de nuestros hospitales del siglo XXI.
Referencias bibliográficas
1. Rosen G. De la policía médica a la medicina social. Ensayos sobre la historia de la atención a la salud. México DF: Siglo Veintiuno Editores; 1985. p. 12-49.
He respondido. Envía los cinco puntos para cerrar. Prof. Amaliucha.