Rellenar una nomina depende de muchos factores, como la situación familiar del trabajador (casado, hijos, minusvalías etc).
Los autónomos SI pagan seguridad social, solo que lo hacen por el régimen especial de trabajadores autónomos.
En el caso de un autónomo, la cuota a pagar a la seguridad social puede venir reflejada en nomina, como retribución especie, o no, pero el trabajador de una manera u otra la paga.
En la siguiente web http://www.calcular-nominas.com/2010/03/05/modelo-oficial-de-recibo-de-salarios/
Tienes un modelo de nomina que puedes descarte en excel.
Con los datos que me indicas, que no son muchos, debes rellenarla así:
Los datos de la empresa y personales, pon unos que inventes.
En salario base pones por ejemplo 1.600,00
Al ser autónomo en aportaciones a la seguridad social no pongas nada.
En impuesto sobre la renta de las personas físicas pones el el porcentaje un 11%, y en la casilla contigua, la del importe pones 176,00, con lo que automáticamente te saldrá un liquido a percibir 1.424,00.
No olvides poner la fecha.
Este es el caso de que el autónomo paga su cuota directamente, no a través de la empresa.