Denegación de autorización negligente y de mala fe
Tengo una enfermedad en la vista llamada queratocono, en el ultimo año he tenido muchísimos problemas por ella, no veía casi nada sin lentillas y no me las podía poner porque tenía muy deteriorado el ojo, esto me dificultaba mucho el realizar tareas en mi trabajo, la doctora de la aseguradora privada que tengo contratado me dijo que me tenía que operar de queratocono urgentemente, además si empeoraba un poco más me tenían que hacer trasplante de cornea.
Pido autorización a la aseguradora y me la dan para trasplante de cornea en vez de para lo que he solicitado, la petición de la autorización era bien clara.
Viendo el error suyo pido que me la den para queratocono, no me la conceden porque dicen que no entra en la póliza suscrita, me despachan enseguida sin entrar a valorar el asunto. Si entra ya que en la póliza en el apartado objeto del seguro pone que entran los nuevos tratamientos siempre que de el visto bueno las autoridades sanitarias, el queratocono lo cubre la seguridad social. Viendo lo urgente de la operación y que es necesario escribo y pido por 3º vez autorización. Esta vez digo que me voy a operar el día 14/02/2010. El día 14 me opero y abono 3200 Euros a la doctora de la aseguradora me da factura desglosada.
El diga 16/02/2010 me contestan y me dicen que de mi reclamación entra los honorarios del quirófano y del medico pero no las prótesis de dentro del ojo y que ya puedo pedir la autorización.
Me dicen que puedo pedir autorización cuando saben perfectamente que ya me he operado.
Posteriormente envío la factura, y llamo para ver cuando me van a dar los 2400 Euros que se corresponden con el coste de los honorarios del medico y el hospital que cubre mi póliza.
Me dicen que no saben si me los van a conceder porque me he operado sin autorización previa cuando yo he pedido por 3 veces la autorización, la 1º me la dan errónea, la 2º me la deniegan sin mirarse el contrato y la 3º me contestan de mala fe 2 días después de haberme operado, cuando me podían haber contestado antes. Aún así me dicen que necesito un informe de la doctora justificando la urgencia. Voy a la doctora y me da un informe claro donde se justifica la urgencia.
Posteriormente llamo a ver si me lo pagan y me dicen que no que ahora están estudiando una indemnización y que no me van a dar el importe integro. Por ultimo y ya harto de la tomadura de pelo les envío una carta diciendo que si no me abonan lo que me corresponde según contrato iré a los tribunales.
Me contestan que me dan 1051 Euros, al haberse intervenido sin autorización previa y sin esperar a que esta fuera valorada de nuevo por nuestra Dirección médica.
Mienten porque lo pedí 3 veces y ellos no me concedieron, la 3º con una mala fe indudable.
Me dicen que me indemnizarán por el coste que habría supuesto la intervención de haberse realizado con la pertinente autorización y haber sido facturada a la compañía. Si ellos no han cumplido el contrato por 3 veces no es mi problema.
Ante lo dicho pido consejo de los pasos a seguir, está claro que reclamare al comisionado para la defensa del asegurado. Si me pueden aconsejar acerca de como enfocar el recurso.
Pido autorización a la aseguradora y me la dan para trasplante de cornea en vez de para lo que he solicitado, la petición de la autorización era bien clara.
Viendo el error suyo pido que me la den para queratocono, no me la conceden porque dicen que no entra en la póliza suscrita, me despachan enseguida sin entrar a valorar el asunto. Si entra ya que en la póliza en el apartado objeto del seguro pone que entran los nuevos tratamientos siempre que de el visto bueno las autoridades sanitarias, el queratocono lo cubre la seguridad social. Viendo lo urgente de la operación y que es necesario escribo y pido por 3º vez autorización. Esta vez digo que me voy a operar el día 14/02/2010. El día 14 me opero y abono 3200 Euros a la doctora de la aseguradora me da factura desglosada.
El diga 16/02/2010 me contestan y me dicen que de mi reclamación entra los honorarios del quirófano y del medico pero no las prótesis de dentro del ojo y que ya puedo pedir la autorización.
Me dicen que puedo pedir autorización cuando saben perfectamente que ya me he operado.
Posteriormente envío la factura, y llamo para ver cuando me van a dar los 2400 Euros que se corresponden con el coste de los honorarios del medico y el hospital que cubre mi póliza.
Me dicen que no saben si me los van a conceder porque me he operado sin autorización previa cuando yo he pedido por 3 veces la autorización, la 1º me la dan errónea, la 2º me la deniegan sin mirarse el contrato y la 3º me contestan de mala fe 2 días después de haberme operado, cuando me podían haber contestado antes. Aún así me dicen que necesito un informe de la doctora justificando la urgencia. Voy a la doctora y me da un informe claro donde se justifica la urgencia.
Posteriormente llamo a ver si me lo pagan y me dicen que no que ahora están estudiando una indemnización y que no me van a dar el importe integro. Por ultimo y ya harto de la tomadura de pelo les envío una carta diciendo que si no me abonan lo que me corresponde según contrato iré a los tribunales.
Me contestan que me dan 1051 Euros, al haberse intervenido sin autorización previa y sin esperar a que esta fuera valorada de nuevo por nuestra Dirección médica.
Mienten porque lo pedí 3 veces y ellos no me concedieron, la 3º con una mala fe indudable.
Me dicen que me indemnizarán por el coste que habría supuesto la intervención de haberse realizado con la pertinente autorización y haber sido facturada a la compañía. Si ellos no han cumplido el contrato por 3 veces no es mi problema.
Ante lo dicho pido consejo de los pasos a seguir, está claro que reclamare al comisionado para la defensa del asegurado. Si me pueden aconsejar acerca de como enfocar el recurso.
Respuesta de macarti
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Espero que ya estés mejor, por lo menos esto es lo más importante, el resto de una u otra manera se puede solucionar.
Por la experiencia que tengo, en siniestros de esta índole, tu aseguradora, además de no haber obrado correctamente, pues los hechos que comentas lo delatan, está utilizando la táctica del mareo o del aburrimiento, es decir, empezará a dar vueltas hasta que te aburras o consientas la indemnización que te dan.
No pierdas el tiempo, la cantidad que has anticipado no te la van a dar por completo, ya lo habrían hecho, siempre rascan para abaratar costes de siniestro y en la mayoría de los casos tienen éxito, la clientela no va a reclamar por desconocer como y donde hacerlo. Ponte en manos de un abogado o por lo menos consulta con él, podría ser que simplemente con una reclamación amistosa obtuviese éxito, hay veces que las aseguradoras cuando ven que ya está en manos de abogados pagan. Lo que está claro es que si no reclamas no te pagarán.
Las reclamaciones a través de organismos como, defensores de asegurados, departamentos de reclamación y quejas, suelen ser de carácter conciliador, de entendimiento y se busca que todos se beneficien, pero tu caso no es este, aquí el único perjudicado eres tú y solo tú, tanto administrativamente, físicamente como económicamente. Ante una urgencia has tenido que tomar decisiones por tu cuenta, anticipando la operación por prescripción de tal urgencia y poniendo el dinero para ello, y menos mal que por lo menos disponías de él para hacerlo. ¿Qué habría sido si no lo tuvieses?, ¿Qué habría hecho tu Cía?, ¿Estarías mejor que ahora?, eso si, tendrías una buenísima póliza de seguro en el bolsillo que NO SIRVE para cuando la necesitas.
Por la experiencia que tengo, en siniestros de esta índole, tu aseguradora, además de no haber obrado correctamente, pues los hechos que comentas lo delatan, está utilizando la táctica del mareo o del aburrimiento, es decir, empezará a dar vueltas hasta que te aburras o consientas la indemnización que te dan.
No pierdas el tiempo, la cantidad que has anticipado no te la van a dar por completo, ya lo habrían hecho, siempre rascan para abaratar costes de siniestro y en la mayoría de los casos tienen éxito, la clientela no va a reclamar por desconocer como y donde hacerlo. Ponte en manos de un abogado o por lo menos consulta con él, podría ser que simplemente con una reclamación amistosa obtuviese éxito, hay veces que las aseguradoras cuando ven que ya está en manos de abogados pagan. Lo que está claro es que si no reclamas no te pagarán.
Las reclamaciones a través de organismos como, defensores de asegurados, departamentos de reclamación y quejas, suelen ser de carácter conciliador, de entendimiento y se busca que todos se beneficien, pero tu caso no es este, aquí el único perjudicado eres tú y solo tú, tanto administrativamente, físicamente como económicamente. Ante una urgencia has tenido que tomar decisiones por tu cuenta, anticipando la operación por prescripción de tal urgencia y poniendo el dinero para ello, y menos mal que por lo menos disponías de él para hacerlo. ¿Qué habría sido si no lo tuvieses?, ¿Qué habría hecho tu Cía?, ¿Estarías mejor que ahora?, eso si, tendrías una buenísima póliza de seguro en el bolsillo que NO SIRVE para cuando la necesitas.
